Onihomikoza je najčešća bolest noktiju. 
Utvrđeno je da je 50% slučajeva promjena na pločama nokta povezano s gljivičnom infekcijom. Epidemiološke studije provedene u Rusiji i inozemstvu otkrile su visoku učestalost onihomikoze, koja se kretala od 2 do 13% u općoj populaciji. Rizik od razvoja onihomikoze najveći je u starijih bolesnika. Na primjer, kod osoba starijih od 70 godina, prevalencija onihomikoze stopala može biti 50% ili veća. Vjeruje se da tome pridonose usporeni rast ploča nokta, poremećaji periferne i glavne cirkulacije u starijih osoba. Visoka učestalost onihomikoze također se otkriva u bolesnika s imunodeficijencijom (uključujući pacijente s AIDS-om) i u bolesnika s dijabetes melitusom.
Često pacijenti i neki liječnici onikomikozu doživljavaju kao isključivo estetski problem. Međutim, to je ozbiljna bolest koja se javlja kronično iu slučajevima imunodeficijencije ili dekompenzacije endokrinih bolesti može uzrokovati razvoj raširene mikoze kože i njezinih dodataka. Onihomikoza je često popraćena razvojem teških komplikacija, kao što su dijabetičko stopalo, kronični erizipel ekstremiteta, limfostaza i elefantijaza. U bolesnika koji primaju citostatsku ili imunosupresivnu terapiju, bolest može uzrokovati razvoj invazivnih mikoza. Zato je liječenje onikomikoze potrebno i treba ga provesti na vrijeme.
Prije samo nekoliko desetljeća liječenje onihomikoze bilo je naporno, dugotrajno i beskorisno. Lijekovi koji se koriste za liječenje gljivičnih bolesti kože i njezinih dodataka karakteriziraju niska učinkovitost i visoka toksičnost. Za postizanje pozitivnog rezultata bilo je potrebno dugotrajno liječenje ili povećanje doze lijekova, što je često bilo popraćeno teškim komplikacijama. Neki su tretmani bili potencijalno opasni po život pacijenata. Na primjer, terapija X-zrakama, korištenje talija i žive doveli su do razvoja raka kože, bolesti mozga i unutarnjih organa kod pacijenata.
Pojava visoko učinkovitih i niskotoksičnih antimikotika uvelike je olakšala liječenje gljivičnih bolesti kože i njezinih dodataka. Međutim, rezultati primjene novih antimikotika nisu bili zadovoljavajući. Kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su da je učinkovitost sistemskih antimikotika nakon liječenja od 40 do 80%, a nakon 5 godina - od 14 do 50%. Istodobno, učinkovitost terapije onikomikoze povećava se primjenom složenih metoda liječenja, koje uključuju upotrebu etiotropnih lijekova i sredstava koja utječu na patogenezu. Također, kao rezultat kliničkih ispitivanja provedenih u europskim zemljama, utvrđeno je da se učinkovitost liječenja onihomikoze može povećati u prosjeku za 15% kombiniranom primjenom sistemskih antimikotika i antifungalnog laka koji sadrži amorolfin.
Liječenje
Za liječenje onikomikoze koriste se lijekovi koji se razlikuju po kemijskom sastavu, mehanizmu djelovanja, farmakokinetici i spektru antifungalnog djelovanja. Zajedničko svojstvo za njih je specifičan učinak na patogene gljive. Ovu skupinu čine azoli (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol), alilamini (terbinafin, naftifin), griseofulvin, amorolfin, ciklopiroks. Za liječenje onihomikoze koriste se sistemski lijekovi koji pripadaju skupini azola - itrakonazol, flukonazol, kao i skupini alilamina - terbinafin. Griseofulvin i ketokonazol trenutno nisu propisani za liječenje onihomikoze zbog niske učinkovitosti i visokog rizika od nuspojava. Lakovi i otopine koje sadrže amorolfin i ciklopiroks koriste se kao vanjska sredstva za onikomikozu.
Alilamini su sintetski antimikotici. Alilamini prvenstveno djeluju na dermatomicete, dok djeluju fungicidno. Mehanizam njihovog djelovanja je inhibicija enzima skvalen epoksidaze, koji sudjeluje u sintezi ergosterola, glavne strukturne komponente stanične membrane dermatomiceta. Alilamini uključuju terbinafin i naftifin.
Alilamini su aktivni protiv većine dermatomiceta (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), uzročnika kromomikoze i nekih drugih gljiva.
Indikacije za oralnu primjenu terbinafina su onihomikoza, uobičajeni oblici dermatomikoze kože, mikoze vlasišta, kromomikoze. Indikacije za vanjsku primjenu terbinafina i naftifina uključuju ograničene lezije kože uzrokovane mikozama, pityriasis versicolor i kožnu kandidijazu. Terbinafin ima visoku bioraspoloživost i dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta neovisno o unosu hrane. U visokim koncentracijama lijek se nakuplja u stratum corneumu kože, pločama noktiju, kosi i izlučuje se izlučevinama znojnih i lojnih žlijezda. Apsorpcija terbinafina kada se primjenjuje lokalno je manja od 5%, naftifina - 4-6%. Koncentracija terbinafina i naftifina u koži i njezinim dodacima značajno premašuje MIK za glavne patogene dermatomikoze. Može biti potrebna korekcija režima doziranja terbinafina u kombinaciji s induktorima (rifampicin) ili inhibitorima mikrosomalnih jetrenih enzima (cimetidin), budući da prvi povećavaju njegov klirens, a drugi ga smanjuju.
Kao rezultat brojnih kontroliranih multicentričnih usporednih kliničkih ispitivanja, utvrđeno je da je terbinafin najučinkovitiji antimikotik u liječenju onihomikoze.
Terbinafin koristi se za raširene lezije kože, onihomikozu, kromomikoza, u takvim slučajevima terbinafin se propisuje oralno. Terbinafin je lijek izbora u liječenju onihomikoza, jer je najučinkovitiji protiv glavnih uzročnika onihomikoza - dermatomiceta. Kontraindikacije za primjenu alilamina su alergijske reakcije na lijekove alilaminske skupine, trudnoća, dojenje, dob ispod 2 godine, bolesti jetre popraćene oštećenjem funkcije jetre (povećane transaminaze).
Azoli - najveća skupina sintetskih antimikotika. Godine 1984. u praksu je uveden prvi sistemski antimikotik iz skupine azola ketokonazol, 1990. flukonazol, a 1992. itrakonazol.
Azoli koji se koriste kao sistemski lijekovi imaju pretežno fungistatsko djelovanje. Važna prednost azola u odnosu na druge lijekove je njihov široki spektar antifungalnog djelovanja. Itrakonazol je aktivan in vitro protiv većine patogena onihomikoze - dermatomiceta (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii itd. Flukonazol je aktivan protiv dermatomiceta (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) i Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. lusitaniae itd.), ali ne utječe na Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.
Farmakokinetika različitih azola je različita. Flukonazol (90%) se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Za dobru apsorpciju itrakonazola neophodna je normalna razina kiselosti. Ako pacijent koji uzima ove lijekove ima nisku kiselost, njihova se apsorpcija smanjuje, a posljedično i njihova bioraspoloživost. Apsorpcija otopine itrakonazola veća je od apsorpcije kapsula itrakonazola. Kapsule itrakonazola treba uzimati s hranom, a otopinu itrakonazola treba uzeti natašte.
Itrakonazol se metabolizira u jetri i izlučuje iz tijela kroz gastrointestinalni trakt. Također ga u malim količinama izlučuju žlijezde lojnice i znojnice. Flukonazol se djelomično metabolizira i uglavnom se izlučuje nepromijenjen putem bubrega (80%).
Itrakonazol stupa u interakciju s mnogim lijekovima. Bioraspoloživost ketokonazola i itrakonazola smanjuje se pri uzimanju antacida, antikolinergika, H2 blokatora, inhibitora protonske pumpe i didanozina. Itrakonazol je aktivni inhibitor izoenzima citokroma P450 i može promijeniti metabolizam mnogih lijekova. Flukonazol u manjoj mjeri utječe na metabolizam lijeka. Neprihvatljivo je uzimati azole s terfenadinom, astemizolom, cisapridom, kinidinom, jer se mogu razviti smrtonosne ventrikularne aritmije. Istodobna primjena azola i oralnih antidijabetika zahtijeva stalno praćenje razine glukoze u krvi jer se može razviti hipoglikemija. Uzimanje neizravnih antikoagulansa skupine kumarina i azola može biti popraćeno hipokoagulacijom i krvarenjem; stoga je neophodna kontrola hemostaze. Itrakonazol može povećati koncentraciju ciklosporina i digoksina u krvi, a flukonazol - teofilin i izazvati razvoj toksičnog učinka. Potrebne su prilagodbe doze i stalno praćenje koncentracije lijeka u krvi. Kontraindicirana je kombinirana primjena itrakonazola s lovastatinom, simvastatinom, rifampicinom, izoniazidom, karbamazepinom, cimetidinom, klaritromicinom, eritromicinom. Flukonazol se ne smije koristiti s izoniazidom i terfenadinom.
Itrakonazol koristi se kod dermatomikoze (atletsko stopalo, trihofitoza, mikrosporija), pityriasis versicolor, kandidijaze kože, noktiju i sluznica, jednjaka, vulvovaginalne kandidijaze, kriptokokoze, aspergiloze, feohifomikoze, sporotrihoze, kromomikoze, endemskih mikoza, za prevencija mikoza kod AIDS-a.
flukonazol koristi se za liječenje generalizirane kandidijaze, svih oblika invazivne kandidijaze, uključujući kod pacijenata s oslabljenim imunitetom, genitalne kandidijaze, kandidijaze kože, njezinih dodataka i sluznica. U posljednje vrijeme, zbog svoje sigurnosti i dobre podnošljivosti, flukonazol se sve više koristi za liječenje bolesnika s dermatomikozom s oštećenjem kože i njezinih dodataka (nokti i kosa).
Amorolfin je uključen u lak koji se koristi za liječenje onihomikoze. Mehanizam djelovanja amorolfina je poremećaj sinteze ergosterola, glavne komponente stanične membrane gljivica. Ima fungicidno i fungicidno djelovanje. Ima širok spektar djelovanja. Koncentracija amorolfina u ploči nokta značajno premašuje MIK za glavne patogene dermatomikoze tijekom 7 dana. Stoga se lijek može primijeniti ne više od 1-2 puta tjedno, što njegovu upotrebu čini ekonomski isplativom. Kontraindikacije: alergijske reakcije na amorolfin, dojenčad i mala djeca. Lak kao monoterapija se propisuje kada nije zahvaćeno više od 1-3 ploče nokta i nije zahvaćeno više od 1/2 područja od distalnog kraja. Amorolfin se također može koristiti u kombinaciji sa sistemskim antimikoticima za raširenije oštećenje noktiju.
ciklopiroks ima fungistatski učinak. Aktivan protiv dermatomiceta, gljiva sličnih kvascima i filamentoznih gljivica, plijesni, kao i nekih gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija. Ciclopirox (lak) se koristi kao monoterapija kada su najviše 1-3 ploče nokta zahvaćene ne više od 1/2 površine od distalnog kraja. Ciklopiroks se također može koristiti u kombinaciji sa sistemskim antimikoticima za raširenije oštećenje noktiju. Kontraindikacije: alergijske reakcije na ciklopiroks, dojenčad i rano djetinjstvo, trudnoća i dojenje.
Popis preporučenih laboratorijskih pretraga kod propisivanja sistemskih antimikotika.
- Klinički test krvi.
- Opća analiza urina.
- Biokemijski test krvi (ALT, AST, bilirubin, kreatinin).
- Ultrazvuk trbušnih organa i bubrega (poželjno).
- Test na trudnoću (poželjno).
Liječenje osnovnih bolesti. Učinkovitost primjene antimikotika povećava se s korekcijom patoloških stanja koja pridonose razvoju onikomikoze. Prije početka antimikotičke terapije u bolesnika sa somatskim, endokrinim, neurološkim bolestima, te s poremećajima cirkulacije u ekstremitetima, potrebno je provesti pregled kako bi se identificirao glavni kompleks simptoma koji je pridonio razvoju dermatomikoze. Dakle, glavni ciljevi patogenetske terapije su poboljšati mikrocirkulaciju u distalnim dijelovima ekstremiteta, venski odljev ekstremiteta, normalizirati razinu hormona koji stimuliraju štitnjaču u bolesnika s bolestima štitnjače, metabolizam ugljikohidrata u bolesnika sa šećernom bolešću itd. Kao rezultat višegodišnjih istraživanja utvrđeno je da su jedan od glavnih razloga za razvoj dermatomikoze poremećaji sustav hipofiza-hipotalamus-gonade. To dovodi do poremećaja cirkulacije u distalnim ekstremitetima, poremećaja mikrocirkulacije i periferne inervacije. Skup mjera za ispravljanje ovih poremećaja uključuje akupunkturu, transkranijalnu električnu stimulaciju subkortikalnih centara mozga i propisivanje lijekova koji korigiraju funkcioniranje simpatičkog i parasimpatičkog autonomnog živčanog sustava. Sve to omogućuje postizanje bržeg kliničkog učinka u liječenju dermatomikoze. Preporučljivo je propisati patogenetsku terapiju u bolesnika s dermatomikozom s pratećim bolestima prije početka etiotropnog liječenja i nastaviti je tijekom cijelog uzimanja antifungalnih lijekova.
Simptomatska terapija dermatomikoze, usmjeren na smanjenje subjektivnih tegoba bolesnika i objektivnih manifestacija bolesti, ne može zamijeniti etiotropnu terapiju. Međutim, njegova uporaba u kombinaciji s antifungalnim lijekovima omogućuje brzo poboljšanje stanja pacijenata, smanjenje osjećaja nelagode i uklanjanje kozmetičkih nedostataka. Kod onihomikoze najveću zabrinutost bolesnika izazivaju deformirane, znatno zadebljane (hipertrofirane) ploče nokta - onihogrifoza. Za ispravljanje ovog stanja koristi se hardverska pedikura. Uređajem koji podsjeća na zubnu turbinu u kratkom vremenu mehanički se odstranjuju promijenjeni dijelovi noktiju, hiperkeratotična područja, rožnate mase s kože i žuljevi. U tom slučaju nema traume matriksa nokta, a pacijent nakon zahvata ostaje funkcionalan.
Za ograničena oštećenja noktiju (ne više od 3 ploče nokta i ne više od 1/2 površine od distalnog ruba) koriste se lokalni pripravci. Preporuča se započeti liječenje čišćenjem zahvaćenog područja ploče nokta pomoću hardverske pedikure ili keratolitičkih sredstava. Zatim se na zahvaćenu ploču nokta primjenjuju antifungalni lijekovi. Otopina amorolfina koja sadrži ciklopiroks nanosi se na ploču nokta 1-2 puta tjedno. Prije nanošenja laka nije potrebno prvo očistiti ploču nokta od prethodnih slojeva preparata. Lak se nanosi svakodnevno dok zdrava ploča nokta potpuno ne izraste. Sedmog dana ploča nokta se čisti bilo kojim kozmetičkim sredstvom za uklanjanje laka za nokte. U literaturi postoje proturječna izvješća o učinkovitosti ove metode liječenja. Postotak izlječenja pacijenata je indiciran od 5-9 do 50%.
U slučaju raširenog oštećenja ploča nokta na prstima, kompleks mjera liječenja trebao bi uključivati propisivanje sistemskih antimikotika, čišćenje noktiju i vanjsku terapiju antifungalnim lijekovima. Kako bi se spriječila ponovna infekcija, potrebno je tretirati rukavice bolesnika i dezinficirati predmete za osobnu higijenu (krpe, ručnike, turpije za nokte, ribeže i strugalice za tretiranje kože i noktiju).
Lijek izbora za liječenje onihomikoze bilo koje lokalizacije je terbinafin. Propisuje se odraslima i djeci tjelesne težine veće od 10 kg, 250 mg dnevno tijekom 6 tjedana. Djeci starijoj od 2 godine s tjelesnom težinom manjom od 20 kg propisuje se terbinafin u dozi od 67,5 mg / kg dnevno, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg dnevno tijekom 6 tjedana. Rezervni lijekovi su proizvodi koji sadrže itrakonazol i flukonazol. Itrakonazol se primjenjuje u dva režima: 200 mg dnevno tijekom 3 mjeseca ili 200 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana u prvom i petom tjednu od početka terapije. Itrakonazol se ne propisuje za liječenje onihomikoze u djece. Flukonazol se preporučuje uzimati 150 mg jednom tjedno tijekom 3-6 mjeseci.
Provođenje kompleksne terapije, koja se sastoji od uzimanja sistemskog antimikotika, čišćenja noktiju, lokalne primjene antifungalnih lijekova, kao i antiepidemioloških mjera, osigurava visoku učinkovitost u liječenju onihomikoze stopala. Terbinafin se propisuje odraslima i djeci tjelesne težine veće od 10 kg, 250 mg dnevno tijekom 12 tjedana ili više. Za djecu stariju od 2 godine s tjelesnom masom manjom od 20 kg, lijek se propisuje brzinom od 67,5 mg / kg dnevno, od 20 do 40 kg - 125 mg / kg dnevno tijekom 12 tjedana. Flukonazol se preporučuje koristiti u dozi od 150-300 mg jednom tjedno tijekom 6-12 mjeseci. Itrakonazol se koristi u dva režima: 200 mg dnevno tijekom 3 mjeseca ili 200 mg dva puta dnevno tijekom 7 dana u prvom, petom i devetom tjednu. Ako su zahvaćeni palci stopala, preporuča se provesti 4. ciklus pulsne terapije u trinaestom tjednu od početka terapije. Itrakonazol se ne koristi za liječenje onihomikoze u djece.
Kriteriji za mikološko izlječenje onihomikoze su negativni nalazi mikroskopske i kulturološke pretrage ploče nokta. Nakon liječenja itrakonazolom i terbinafinom, zdrave ploče nokta ne izrastu u potpunosti, pa se potpuni klinički oporavak može primijetiti tek 2-4 mjeseca nakon prestanka uzimanja antifungalnih lijekova.